برگ درخواست عضویت در

انجمن بیوشیمی جمهوری اسلامی ایران

اینجانب با مشخصات زیر تقاضای عضویت/ تمدید عضویت برای سال 1393 را می­نمایم.

الف – مشخصات

نام:                                 نام­خانوادگی:                                        نام پدر:                                 تاریخ تولد:

شماره ملی:                                            شماره نظام پزشکی (در صورت داشتن):  

ب – مدرک و رشته تحصیلی

Name & Surname:

Specialty:

Clin. Biochem.                                      Biochem.                                             Medicine

Dentistry                                               Pharm. D.                                           Veterinary    

Med. Lab. Sci.                                       G.P.                                                     Others

ج – نشانی­ها

1. محل سکونت:
2. محل کار (دولتی):
3. محل کار (خصوصی):
4. محل تحصیل و مقطع تحصیلی (برای دانشجویان):
5. تلفن/ دورنگار محل سکونت:                                          تلفن/ دورنگار محل کار:
6. تلفن همراه:
7. پست الکترونیکی (email):
8. (لطفاً مکاتبات اینجانب ترجیحاً به نشانی محل سکونت     ، محل کار     ، محل تحصیل      ارسال شود.)

ضمناً مدارک زیر را ضمیمه کرده­ام (می­توانید اسکن مدارک را از طریق پست الکترونیک ارسال نمائید):

      حق عضویت: رسید بانکی به مبلغ     500،000 ریال،      300،000 ریال در وجه حساب جاری شماری 40112-026 بانک تجارت شعبه بزرگمهر/ تهران  (قابل پرداخت به کارت شماره 6273539991665344 بانک تجارت به نام انجمن بیوشیمی)

       تصویر آخرین مدرک تحصیلی

       دو قطعه عکس 4×3                                                                  امضا و تاریخ

       تصویر صفحه اول شناسنامه                                                                               

  حق عضویت : غیر دانشجویی 500،000 ریال، دانشجویی 300،000 ریال، اعضای حقوقی 2،000،000 ریال

استفاده از مزایای IFCC جهت شرکت در کنگره های سالانه در کشور های مختلف بدلیل عضویت انجمن بیوشیمی در IFCC