برگ درخواست عضویت در
انجمن بیوشیمی جمهوری اسلامی ایران
اینجانب با مشخصات زیر تقاضای عضویت/ تمدید عضویت برای سال 1393 را مینمایم.
الف – مشخصات
نام: نامخانوادگی: نام پدر: تاریخ تولد:
شماره ملی: شماره نظام پزشکی (در صورت داشتن):
ب – مدرک و رشته تحصیلی
|
رتبه علمی
|
رشته تخصصی
|
دانشگاه محل تحصیل/ کشور
|
سال اخذ آخرین مدرک
|
|
استاد
دانشیار
استادیار
مربی
کارشناسی ارشد
دکترای عمومی
سایر
|
بیوشیمی بالینی
بیوشیمی
پزشکی
دندانپزشکی
داروسازی
دامپزشکی
علوم آزمایشگاهی
|
سایر موارد (نام ببرید)
|
|
|
|
|
|
|
|
Name & Surname:
Specialty:
Clin. Biochem. Biochem. Medicine
Dentistry Pharm. D. Veterinary
Med. Lab. Sci. G.P. Others
ج – نشانیها
- محل سکونت:
- محل کار (دولتی):
- محل کار (خصوصی):
- محل تحصیل و مقطع تحصیلی (برای دانشجویان):
- تلفن/ دورنگار محل سکونت: تلفن/ دورنگار محل کار:
- تلفن همراه:
- پست الکترونیکی (email):
- (لطفاً مکاتبات اینجانب ترجیحاً به نشانی محل سکونت ، محل کار ، محل تحصیل ارسال شود.)
ضمناً مدارک زیر را ضمیمه کردهام (میتوانید اسکن مدارک را از طریق پست الکترونیک ارسال نمائید):
حق عضویت: رسید بانکی به مبلغ 500،000 ریال، 300،000 ریال در وجه حساب جاری شماری 40112-026 بانک تجارت شعبه بزرگمهر/ تهران (قابل پرداخت به کارت شماره 6273539991665344 بانک تجارت به نام انجمن بیوشیمی)
تصویر آخرین مدرک تحصیلی
دو قطعه عکس 4×3 امضا و تاریخ
تصویر صفحه اول شناسنامه
|
لطفاً به منظور تمدید عضویت در سال 1395 (درصورتیکه تاکنون اقدام نکردهاید)، فرم درخواست را تکمیل و مبلغ حق عضویت سال جاری به همراه فرم درخواست و مدارک لازم را به آدرس تهران– صندوق پستی 1334-13145 دبیرخانه انجمن بیوشیمی جمهوری اسلامی ایران ارسال فرمایید.
|
حق عضویت : غیر دانشجویی 500،000 ریال، دانشجویی 300،000 ریال، اعضای حقوقی 2،000،000 ریال
آدرس وبگاه انجمن بیوشیمی: www.biochemiran.com
|