برگ درخواست عضویت در

انجمن بیوشیمی جمهوری اسلامی ایران

اینجانب با مشخصات زیر تقاضای عضویت/ تمدید عضویت برای سال 1393 را می­نمایم.

الف – مشخصات

نام:                                 نام­خانوادگی:                                        نام پدر:                                 تاریخ تولد:

شماره ملی:                                            شماره نظام پزشکی (در صورت داشتن):  

ب – مدرک و رشته تحصیلی

Name & Surname:

Specialty:

Clin. Biochem.                                      Biochem.                                             Medicine

Dentistry                                               Pharm. D.                                           Veterinary    

Med. Lab. Sci.                                       G.P.                                                     Others

ج – نشانی­ها

1. محل سکونت:
2. محل کار (دولتی):
3. محل کار (خصوصی):
4. محل تحصیل و مقطع تحصیلی (برای دانشجویان):
5. تلفن/ دورنگار محل سکونت:                                          تلفن/ دورنگار محل کار:
6. تلفن همراه:
7. پست الکترونیکی (email):
8. (لطفاً مکاتبات اینجانب ترجیحاً به نشانی محل سکونت     ، محل کار     ، محل تحصیل      ارسال شود.)

ضمناً مدارک زیر را ضمیمه کرده­ام (می­توانید اسکن مدارک را از طریق پست الکترونیک ارسال نمائید):

      حق عضویت: رسید بانکی به مبلغ     500،000 ریال،      300،000 ریال در وجه حساب جاری شماری 40112-026 بانک تجارت شعبه بزرگمهر/ تهران  (قابل پرداخت به کارت شماره 6273539991665344 بانک تجارت به نام انجمن بیوشیمی)

       تصویر آخرین مدرک تحصیلی

       دو قطعه عکس 4×3                                                                  امضا و تاریخ

       تصویر صفحه اول شناسنامه                                                                               

  حق عضویت : غیر دانشجویی 500،000 ریال، دانشجویی 300،000 ریال، اعضای حقوقی 2،000،000 ریال

آدرس وبگاه انجمن بیوشیمی:  www.biochemiran.com